| この2週間、次のような問題にどのくらい頻繁(ひんぱん)に悩まされていますか? | 全くない | 数日 | 半分以上 | ほとんど毎日 | |
| 1 | 物事に対してほとんど興味がない、または楽しめない | ||||
| 2 | 気分が落ち込む、憂うつになる、または絶望的な気持ちになる | ||||
| 3 | 寝付きが悪い、途中で目がさめる、または逆に眠り過ぎる | ||||
| 4 | 疲れた感じがする、または気力がない | ||||
| 5 | あまり食欲がない、または食べ過ぎる | ||||
| 6 | 自分はダメな人間だ、人生の敗北者だと気に病む、 または自分自身あるいは家族に申し訳がないと感じる | ||||
| 7 | 新聞を読む、またはテレビを見ることなどに集中することが難しい | ||||
| 8 | 他人が気づくぐらいに動きや話し方が遅くなる、あるいはこれと反対に、 そわそわしたり、落ちつかず、ふだんよりも動き回ることがある | ||||
| 9 | 死んだ方がましだ、あるいは自分を何らかの方法で傷つけようと思ったことがある | ||||